Директору государственного
учреждения образования
«Белодубровская средняя школа
Костюковичского района»
Романовой И.В.
__________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу
___________________________
___________________________
(домашний тел. и мобильный)
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________
(дата)
Прошу выдать мне дубликат свидетельства о базовом образовании (аттестата о среднем образовании) в связи с утерей подлинника ________________________________________________________________
(указать дату, время, где утерял(а))
Окончил(а) ГУО «Белодубровская средняя школа Костюковичского района» в 20___ г.
_____________ _________________________
Подпись Ф.И.О
разгарнуць » / « згарнуць